별지 17	범죄경력 등 조회 동의서 서식[초·중등교육법 시행규칙 제44조의3 관련]

■ 초·중등교육법 시행규칙 [별지 제25호의2서식]
범죄경력 등 조회 동의서
※ 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.
대상자	성명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적)
	연락처
본인은 「초ㆍ중등교육법」 제31조제1항에 따른 학교운영위원회의 위원 또는 위원 후보자로서, 같은 법 제31조의3제1항 또는 제2항 및 같은 법 시행령 제57조의3제2항에 따른 범죄경력 등의 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
수사기관(관계 기관)의 장 귀하
유의사항
1. 조회 대상자의 성명과 서명은 반드시 자필로 적습니다. 2. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호, 전화번호 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 학교운영위원회 위원 결격사유 확인을 위해 범죄경력 등 조회 요청을 위해서만 사용됩니다. 4. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의 거부 시에는 학교운영위원회 위원의 경우 「초ㆍ중등교육법」 제31조의3제4항에 따라 당연 퇴직되며, 위원 후보자의 경우 위원 선출에 제한을 받을 수 있습니다.