의왕시보건소 선별진료소 코로나-19 검사신청서

1. 인적사항

□ 성명(           ) 주민등록번호(         -            )

□ 주소

□ 학교명/학년/반(          학교        학년     반 )

□ 연락처  보호자 ☎                  본인  ☎

2. 증상

1) 증상시작 일시:

2) 증상 (체크√ )

□ 발열 (     ℃) □ 기침 □ 가래 □ 오한 □ 근육통 □인후통

□ 호흡곤란 □ 기타  설사 등(       )

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령」제3조의3에(민감정보 및 고유식별정보의 자리)의 관련하여 개인정보를 제공하며 코로나-19 검사를 받는 것에 동의합니다.

년       월       일

본인(법정대리인, 보호자)  성명:            (서명)

검사대상자와의 관계 (               )

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[인적사항은 보호자가 미리 작성해주세요]

성명(         ) 성별(    ) 생년월일(           )

학교명/ 학년/반 (                            )

연락처  보호자☎

본인☎

상기 대상자가 의왕시보건소 선별진료소를 방문하였음을 확인합니다.

2020년   월    일

의왕시보건소장

직인생략