양식 2.

신입생 건강조사서 (보건실 제출용)

인적사항	학번	성 명	보호자 성명
			(서명)
건 강 상 태 조 사
현재 치료중인 질병이나, 한 달 이상 장기 복용하고 있는 약물이 있습니까? 있다면 질환명과 발병연도, 진료 병원, 진료 내용 등을 자세히 기록해 주세요.
선천성 질환 및 과거에 질병, 수술 등으로 입원한 적이 있습니까? 있다면 발병연도, 현재 치료 상태 등을 자세히 기록해 주세요.
약물이나 음식, 기타 자극에 알레르기가 있습니까? 있다면 해당 약물이나 음식, 기타 자극에 대해 자세히 기록해 주세요.
기타 학생의 건강 상태와 관련하여 담임교사나 보건교사가 알아야 할 사항이나 학교에 바라는 점을 기록해 주세요.

경기외국어고등학교